Savings 2nd Mortgage Savings 2nd Mortgage

Savings2ndmortgage Hu Zh TW Tag Debt Loans Savings 2nd Mortgage Journal of Breast Health

Savings2ndmortgage Hu Zh TW Tag Debt Loans Savings 2nd Mortgage

FM'de ele gelen kitle kistik ya da solid özellikte olabilir. FM ve mamografisi kuşkulu olmayan ve aspirasyon sonrası rezorbe olan berrak içerikli kistik bir kitlede malignite olasılığı çok düşük olduğundan, sitolojik inceleme her zaman anlamlı ve ekonomik olmayabilir. Ciatto ve ark' nın bir çalışmasında 6782 kist sıvısı incelenmiş ve bunlar içinde atipik hücre görülen 1677 olguya cerrahi biopsi uygulanmıştır ¹¹. Rastlantısal okült lobuler karsinom olan bir olgu dışında hiçbirinde malignite saptanmamıştır. Bu çalışmada berrak kist sıvılarında %24.7 gibi yüksek oranda atipik hücre varlığı bildirilmesine rağmen bu olgularda malignite oranının çok düşük olması tartışmaya açık bir durum teşkil etmektedir. Bulanık yeşil renkli ve kanlı içeriği olan kistik kitlelerde ise karsinom oranı %1 düzeyindedir ¹². Kanlı içeriği olan, aspirasyon sonrası rezorbe olmayan ya da İİAB'ni takiben kısa aralıklarla (4-6 hafta içinde) tekrarlayan kistlerde cerrahi eksizyon planlanmalıdır.

40 yaş üstü kadında FM'de saptanan solid kitle aksi kanıtlanıncaya kadar olası karsinom olarak kabul edilmeli ve bunu ekarte etmeye yönelik olarak tetkikler planlanmalıdır. Bu durumda ilk yapılacak şey mamografik inceleme ve sonrasında İİAB'dir ¹³. 40 yaş altı kadında meme dokusunun yoğun özelliği dolayısıyla mamografianlamlı değildir ve ultrasonografiye (USG) yönlendirilmelidir. USG'de kitle saptanmadığı takdirde 2-4 ay aralıklarla FM tekrarlanabilir ¹⁴. 35-40 yaş arası normal ya da kuşkulu USG bulguları olan kadında ise mamografi yapılabilir. Kitle klinik muayenede benign özellikte ise hasta ve cerrahın ortak kararı ile eksizyon planlanabilir ya da takibe alınır. Klinik olarak takip edilecek kitlenin benign natürünü konfirme etmek amacıyla USG ve İİAB yapılmalıdır ³. Daha sonrasında her 3-4 ayda bir kitlenin özellikleri tekrar değerlendirilir. Benign özellikteki dominant kitlelerde böyle bir yaklaşım ancak bu konuda deneyimli klinisyenlerin kontrolünde yapılmalıdır.

Radyolojik inceleme: Meme lezyonlarının yaklaşık %25'i kistik olup, USG ile solid / kistik ayrımı efektif olarak yapılabilir. Özellikle mamografinin normal olduğu, ancak FM'de kuşkulu olan lezyonların yorumlanmasında USG yardımcı olabilir. USG tarama testi olmamakla birlikte, 40 yaş altı kadında, dens meme dokusu olan ve FM'de ele gelen benign özellikteki kitlelerin tanısında mamografiden daha duyarlıdır. Mamografide ise temel amaç kitlenin özelliklerini tanımlamaktan ziyade, klinik olarak gizli lezyonlar açısından memeyi değerlendirmektir. Diğer bir deyişle mamografi bir tarama testidir. Erken tanıda, 40 yaş üstü kadında yılda bir kez periyodik mamografik tetkik önemli olmakla birlikte, ele gelen kitle ile birlikte olan meme kanserlerinin %9-22'sinde mamografi normal olabilmektedir ^15,16. Dolayısıyla memede dominant bir kitle varlığında mamografinin normal olması karsinomu kesin olarak ekarte ettirmez. Tanısal mamografi meme kanserinin saptanmasında % 87 oranında duyarlılığa sahiptir ¹⁷. 35 yaş altı kadında ve gebelerde ise yöntemin duyarlılığı oldukça düşüktür. Mamografik olarak meme karsinomları tipik olarak spiküle sınırlıdır ve ince kalsifi kasyonlar içerir. Ancak fibrokistik değişiklikler, yağ nekrozu ve skar dokusu da sıklıkla bu bulguları verebilir. Ya da daha az sıklıkla karsinomlar düzgün sınırlı kitle imajı oluşturup, fibroadenom ya da lenf nodunu taklit edebilir. Dolayısıyla mamografik sonuç her zaman ÜT içinde değerlendirilmeli ve yorumlanmalıdır. Radyolojik inceleme öncesi İİAB yapılmışsa, en az 2 hafta sonra mamografi ya da USG çekilmelidir. İİA sonrası gelişebilecek küçük hematomlar radyolojik olarak yorumlama hatalarına ve yanlış pozitif tanıya yol açabilir.

Manyetik rezonans (MR) görüntüleme son yıllarda memede tanısal amaçlı kullanıma girmiştir. MR özellikle silikon implantlı memenin incelenmesinde ve USG ya da mamografinin problematik olduğu durumlarda (meme koruyucu cerrahi yapılanlar, primeri bilinmeyen aksiller metastazı olan vakalar, yoğun postoperatif skar dokusu olanlar, çok dens meme parankimi olan kadınlar) tercih edilir. Ancak MR, insitu ve 3 mm'den küçük kanserlerin saptanmasında yetersiz kalmaktadır. Bununla birlikte yüksek riskli hasta grubunda MR'ın duyarlılığı mamografiye kıyasla oldukça yüksektir ¹⁸.

Biyopsi: Memede solid ya da kistik bir kitleye; ele geliyor ise direkt, ele gelmiyor ise görüntüleme eşliğinde ‘'stereotaktik'' (USG/ mamografi eşliğinde) biyopsi yapılabilir. Memede biyopsi amaçlı üç farklı yöntemden biri tercih edilir: İİAB, kor (kalın) iğne biyopsisi ve cerrahi eksizyonel biyopsi. Klinisyen; hastanın takiplere gelme durumu, mamografi /USG bulguları, hangi biyopsi yönteminde daha deneyimli olduğu, patoloğuna güveni ve klinikopatolojik iletişimin derecesine göre hangi yöntemi seçeceğine karar verir. Lokal ya da genel anestezi altında yapılan cerrahi eksizyonel biyopsi; biyopsi yöntemleri içinde en travmatik, en pahalı ve ardında bıraktığı skar dokusu ile daha sonraki mamografik takiplerde en çok sorun yaratan yöntemdir. Hastanın takibe alınamayacağı durumlarda direkt tanısal amaçlı açık biyopsi yapılabilir. Kor biyopsi ise genellikle 14-18 gauge kesici iğnelerle yapılan, doku örneği elde edilen, daha az travmatik ve açık cerrahi biyopsiye kıyasla daha az skar dokusu bırakan bir yöntemdir. Ancak kuşkulu kitlelerde, milimetrik çaptaki küçük lezyonları atlama olasılığı vardır. İİAB ile kıyaslandığında özgüllük; kor biyopsi ve İİAB'de aynı iken, duyarlılık İİAB'de daha yüksektir (İİA: %97,5; kor biyopsi:%90) ¹⁹. Ancak mutlak duyarlılık oranları kıyaslandığında tam tersi olarak kor biyopsinin İİAB'ne belirgin üstünlük gösterdiği de bildirilmektedir ²⁰. Berner ve ark'nın çalışmasında tanısal yeterli materyal içeren İİAB ve kor biyopsisinde her iki yöntemde de yüksek özgüllük ve duyarlılık oranları saptanmıştır (İİAB ve kor biyopsi için sırasıyla özgüllük %63,7 ve %94,5; duyarlılık %92,2 ve %88,3) ²¹. Ancak her iki yöntem arasında yeterlilik açısından belirgin fark izlenmiştir. İİAB'de yetersiz materyal oranı %19,1 iken, kor biyopside %1,1 olarak bildirilmiştir ²¹. Fibrotik lezyonlar ya da yoğun fibrozisin eşlik ettiği radiyal skar ve lobuler karsinom gibi durumlarda, preoperatif tanı için kor biyopsi tercih edilen yöntemdir. Yine İİAB'nin yetersiz kaldığı durumlarda ya da ele gelmeyen lezyonlarda görüntüleme eşliğinde kor biyopsiye başvurulabilir ²². Ele gelmeyen lezyonlar genelde atipik hiperplazi ve intraduktal karsinom gibi İİAB'de tanısal sorun yaratan lezyonlardır. İİAB özellikle ele gelen kitlelerde yüksek tanısal değere sahiptir. Ele gelmeyen lezyonlarda İİAB'nin tanısal doğruluğu büyük oranda aspiratörün ve sitopatoloğun deneyimiyle direkt ilgilidir. Ancak kor biyopsilerde de %9 oranında yanlış negatif tanı olasılığı akılda tutulmalıdır ^19,23. Dolayısıyla normal meme dokusu şeklinde tanı verilen kor biyopsilerde, bu histolojinin klinik ve mamografik olarak saptanan hedef lezyonu yansıtıp yansıtmadığı iyi irdelenmelidir. Literatürde materyal yeterliliğine dair genel kabul edilmiş bir kriter olmamakla birlikte, Nottingham grubu malignite kuşkusu olan lezyonlarda en az 5 biyopsi alınmasını önermektedir ^21,24. Buna karşın çoğunlukla deneyimli ellerde 2 pasaj yeterli olabilmektedir ²⁵. Eğer patolojik kalsifikasyon görüldüyse bu sayı 8-10'a da çıkabilmektedir. Berner ve ark' nın çalışmasında kor biyopside yanlış negatif tanı alan 11 (%5,7) karsinom olgusunda, İİAB'de bu olgulardan altısında malign, iki olguda ise kuşkulu malign tanı verilmiştir ²¹. Bu da, her iki yöntemin birbirlerini tamamlayıcı olma özelliğini ortaya koymaktadır. Ancak İİAB'nin kor biyopsinin yerini alabileceği de ileri sürülmektedir ⁷. Kor biyopsinin İİAB'ne bazı üstünlükleri olarak; benign lezyonlarda kesin tanı vermesi, malign lezyonlarda invazyon, derece, hormon reseptör durumu ve diğer prognostik belirleyiciler hakkında bilgi vermesi ve neoadjuvant tedavi planlanmasına olanak tanıması sayılabilir ^26,27. Ancak İİAB'de de, deneyimli ellerce yapılıp değerlendirildiğinde kor biyopsideki veriler elde edilebilir ²⁸. İİAB ve kor biyopsisinin kombine kullanımı diğer bir alternatif yöntemdir. Özellikle malign düşünülen olgularda; sitoloji ile hızlı tanı; kor biyopsi ile de histolojik konfirmasyon yapılarak yanlış pozitif tanı riski önlenebilir ve ayrıca tedaviyi yönlendirmede işe yarayacak prognostik bilgiler elde edilir ²⁹. Ancak sonuçta doku elde edilen her durumda parafin takip ve kesit gerekliliği maliyeti artırdığı gibi tanı zamanını geciktirmekte ve dolayısıyla hasta anksiyetesini de uzatmaktadır.

Biyopsi yöntemleri içinde İİAB; en basit, en hızlı, en az travmatik, en ekonomik olan ve aynı zamanda yüksek tanısal doğruluk oranına sahip bir yöntemdir ^12,14. Anestezi ve hospitalizasyon gerektirmemesi, poliklinik şartlarında yapılabiliyor olması diğer önemli avantajlarıdır. Cerrahi biyopsi ile kıyaslandığında ABD'de her 1000 İİAB'de 250.000-750.000 dolar arası tasarruf sağlanmaktadır ¹. Ayrıca USG ya da mamografi eşliğinde yapılan stereotaktik İİAB, ele gelmeyen milimetrik kitlelerde ya da mikrokalsifi kasyonlarda dahi tanı olanağı sağlayabilmektedir ^30,31,32. Boerner ve ark'nın 1885 olguyu gözden geçirdikleri serilerinde kesin benign ve malign tanısal kategorilere bakıldığında, USG eşliğinde İİAB'nin duyarlılığı % 97 ve özgüllüğü % 99 olarak saptanmıştır ³⁰. Aynı seride yanlış negatif tanı %3,7; yanlış pozitif tanı ise %0,68 olarak bildirilmiştir. Stereotaktik İİAB'de temel sorun, tanısal olmayan materyal oranının yüksekliği olup; geniş serilerde bu oran %8,6-36 arasında değişmektedir ^33-36. İşlem sırasında deneyimli bir sitopatolog eşliğinde on-site sitolojik inceleme ile yeterliliğin anında değerlendirilmesi ve buna göre birden fazla örnekleme ile bu sorun en aza indirgenebilir ³². USG eşliğinde İİAB'de benign ve yetersiz tanılar mutlaka klinik ve radyolojik bulgularla korele edilmeli ve uyumsuz olgularda biyopsiye gidilmelidir ³⁰.

Üçlü test
ÜT ilk kez 1975'de 40 yaş ve üstü kadında ele gelen meme kitlelerinin; fizik muayene, mamografi ve İİAB ile birlikte değerlendirilmesi olarak tanımlanmıştır ³⁷. Bu test üç parametrenin korelasyonu temeline dayanır ^37,38. 1-Fizik muayene, 2-Mamografi, 3-İİAB. Ele gelen kitlede, her üç parametrenin de benign ya da malign olması durumunda ÜT'in tanısal doğruluğu %100'e ulaşmaktadır ^1,39,40. Bazı çalışmalarda ele gelmeyen kitlelerde de ÜT ile benzer doğruluk oranları saptanmıştır ⁴¹. ÜT de benign olarak yorumlanan bir kitlenin malign çıkma olasılığı %0,6-0,7 kadardır ^4,6. Daha önceki birçok çalışmada gösterilmiştir ki, her üç parametrenin de benign olduğu ÜT'te, hastalar açık biyopsi yapılmaksızın güvenle takip edilebilir ^38,42-46. Bu durum özellikle genç hastada düşük riskli bir kitle ya da birden fazla kitlenin varlığında (örneğin fibrokistik değişiklikler) izlenecek yolu belirlemede oldukça yardımcıdır. Benzer şekilde tüm bileşenleri malign olan ÜT'de, açık biyopsi ya da frozen ile histolojik doğrulamaya gerek kalmaksızın direkt tedavi planlanabilir ^38,43,44. Sonuç olarak her üç komponentin de benign ya da malign şeklinde uyumlu olduğu durumlarda ÜT, açık cerrahi biyopsinin yerini alabilir ve direkt tedavi planlanmasına olanak tanır ^42,44,47. Ancak unutulmamalıdır ki bu durum, meme radyolojisi ve muayenesi konusunda deneyimli bir ekiple birlikte; yeterli sitolojik materyalin yine konusunda deneyimli sitopatolog tarafından yorumlandığı multidisipliner bir yaklaşımda geçerlidir. oSavings2ndmortgage Hu Zh TW Tag Debt Loans Savings 2nd Mortgage Journal of Breast Healthn Savings 2nd Mortgage Savings 2nd Mortgage a Savings 2nd Mortgage Savings 2nd Mortgage eSavings2ndmortgage Hu Zh TW Tag Debt Loans Savings 2nd Mortgage Journal of Breast Healthv e Savings 2nd Mortgage l l Savings 2nd Mortgage u Cash 2nd